ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А, ГА – широко распространенная высококонтагиозная инфекция, вызываемая вирусом гепатита А (ВГА); в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации. Термин ГА был предложен Ф.Мак-Коллумом в 1947 году и окончательно утвержден Научной группой экспертов ВОЗ в 1973 г. До этого ГА был известен как инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина, катаральная желтуха, инфекционная желтуха и т.д.

ГА, как инфекция, встречается повсеместно, но частота заболеваемости варьирует в очень широких пределах: от единичных случаев за год в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни населения до показателей порядка нескольких тысяч на 100000 жителей в развивающихся странах. В некоторых из них распространенность ГА столь велика, что к возрасту 5 лет все дети оказываются перенесшими инфекцию.

 Ввиду сходства клинической картины острого периода болезни при всех вирусных гепатитах, окончательный этиологический диагноз ГА может быть поставлен (или отвергнут) только с помощью специфических иммунодиагностических методов. Наиболее надежным из них является метод определения антител к вирусу в виде иммуноглобулинов класса М (анти-ВГА IgM). Эти антитела присутствуют в сыворотке с самых первых дней болезни и исчезают не ранее, чем через 3-4 месяца. Их обнаружение в одной пробе сыворотки однозначно свидетельствуют о наличии текущей или недавней ГА инфекции; напротив, отсутствие анти-ВГА IgM исключает причастность ВГА к данному заболеванию.

 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В, ГВ – широко распространенная инфекция человека, вызываемая вирусом гепатита В; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания. Гепатит В определяет практически всю летальность при вирусных гепатитах, 70-80% случаев которой приходится на сочетанные формы с дельта-инфекцией. Термин гепатит В утвержден в 1973 году научной группой экспертов ВОЗ. Ранее гепатит В обозначали как сывороточный гепатит, гепатит, передающийся парентерально, и т.д.

 Гепатит В распространен во всех частях света, о чем свидетельствует повсеместная, но неравномерная заболеваемость острым и хроническим гепатитом В. Частота регистрируемой заболеваемости варьирует от нескольких десятков случаев в год в странах с высоким уровнем жизни (например, Скандинавские страны) до нескольких сотен на 100000 жителей для таких регионов, как Центральная Африка, Юго-Западная Азия. В целом по России в последние годы регистрируемая заболеваемость находится на уровне 18,1-21,9 случая на 100000 с колебаниями в отдельных от 5-10 в европейской части до 30-40 на Дальнем Востоке, в Туве и Якутии. Результаты анализа заболеваемости за последние двадцать лет указывают на ее рост, что отражает как глобальную тенденцию к росту заболеваемости гепатитом В, так и улучшение лабораторной диагностики этой инфекции в нашей стране. Однако следует учесть, что регистрируемая заболеваемость составляет только часть истинной, так как не все случаи острого гепатита В диагностируются, а количество недиагностируемых его безжелтушных форм, как минимум, в 5-6 раз превышает желтушные.

 Заражение вирусом гепатита В происходит при непосредственном попадании вируса в кровь (при парентеральных вмешательствах или при гемотрансфузии) или через слизистые оболочки, повреждения кожного покрова (при половых контактах, вертикальной передаче, тесном бытовом контакте), вызывая первичную вирусемию. При проникновении вируса через слизистые оболочки или кожу вирусемии предшествует лимфаденит.

 Возбудитель ВГВ – ДНК-содержащий вирус с предпочтительным тропизмом к печеночной ткани. Оболочка вируса состоит из повторяющихся структур поверхностного HВsAg. Внутренняя оболочка капсида вируса состоит из повторяющихся белковых структур, иммунологически идентифицированных как HВсAg. При репликации ВГВ в гепатоцитах также нарабатывается несорбирующаяся в капсид денатурированная форма HВсAg – HВеAg, который играет важную роль в развитии заболевания. В отличие от HВсAg, HВеAg может присутствовать в сыворотке крови больных ВГВ. Любая из разновидностей гепатита В обнаруживается наличием хотя бы части специфических, определяемых лабораторным анализом антигенных (HBs- , HBe-антигены), иммунологических (антитела классов IgM и IgG к антигенам) или генетических (нуклеотидные последовательности ДНК ВГВ) маркеров этой инфекции в крови, лимфе, других биологических жидкостях организма, а также в клетках и тканях различных органов. Для прямого подтверждения диагноза ВГВ-инфекции, мониторинга хронической инфекции, контроля эффективности курса терапии гепатита В весьма информативно дополнительное определение генетического маркера-ДНК ВГВ-гибридизацион-ным или наиболее высокочувствительным ПЦР-анализом.

 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С, ВГС – инфекция, вызванная вирусом гепатита С; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным переходом в цирроз и первичный рак печени. Ранее гепатит С обозначали термином «Гепатит ни-А, ни-В, передающийся парентерально» или «Гепатит ни-А, ни-В, формирующий в цитоплазме гепатоцитов филаментозные структуры».

 Гепатит С, подобно гепатиту В, как инфекция, имеет повсеместное, но неравномерное распространение. Считается, что в мире проживает, как минимум, 500 миллионов человек, инфицированных ВГС. В США количество инфицированных составляет 3875000 человек. В России их число может приближаться к 5 миллионам.

 Характерными особенностями ВГС – инфекции являются циркуляция вируса в минимальных концентрациях и не имеющая прецедентов гетерогенность ВГС, являющиеся причиной слабой иммуногенности вируса, что не приводит к выработке полноценного протективного иммунитета (феномен ускользания от иммунного ответа и, как следствие, длительная персистенция вируса в организме). Гепатит С имеет наиболее высокую степень хронизации по сравнению с другими гепатитами (75-80%) и является основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени. Особенностью заболевания гепатитом С является малосимптомное течение, длительное время остающееся нераспознанным, но постепенно прогрессирующее с развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

 Отличительной чертой является волнообразное течение заболевания, в котором разграничиваются три фазы: острая, латентная и фаза реактивации.

 Для острой фазы характерно повышение уровня печеночных ферментов, наличие анти-ВГС-IgM и анти-ВГС-core-IgG, а также РНК ВГС.

Латентная фаза характеризуется отсутствием клинических проявлений, наличием анти-ВГС-IgG к core и неструктурным белкам (NS3, NS4, NS5), отсутствием анти-ВГС-IgМ РНК ВГС либо их присутствием в низких концентрациях на фоне небольшого повышения уровня печеночных ферментов в период обострения.

Для фазы реактивации характерно появление клинических признаков, повышение уровня печеночных ферментов, наличие анти-ВГС-IgG к core и к NS в высоких титрах, наличие РНК ВГС, нарастание титров анти-ВГС-IgМ в динамике.

ИФА – наиболее часто применяемый метод выявления анти-ВГС в службе переливания крови и клинической диагностике. При интерпретации результатов обязательно оценивать коэффициент позитивности (КП). Расчет КП проводится для каждого антигена (core, NS3, NS4, NS5) отдельно в условных единицах. Если КП для каждого антигена меньше 1, то исследуемую сыворотку расценивать как отрицательно реагирующую и не имеющую антител к структурным и неструктурным белкам. Результаты анализа считать положительными, если значение КП >= 1 для core-Ag или/и для любых двух антигенов. Результат расценивается как неопределенный, если только с одним из неструктурных белков получена положительная реакция (КП >= 1). Коэффициент позитивности – удобная и простая величина для наблюдения заболевания в динамике. При наблюдении в динамике неопределенный результат ИФА расценивается как отрицательный если значение КП не увеличивается, не появляются антитела к другим белкам ВГС, РНК ВГС не обнаруживается, постоянно определяется нормальный уровень трансаминаз и отсутствуют клинические признаки. Необходимо помнить, что при сравнении в динамике использовать тест-системы одного производителя!

При определении анти-ВГС в некоторых случаях регистрируется ложнопозитивная реакция. В некоторых группах больных их частота может быть повышена, например, у пациентов с алкогольным поражение печени и аутоиммунным гепатитом. Ложнопозитивные результаты могут быть связаны с неправильным хранением исследуемых образцов и их возможной контаминацией.

Для разграничения ложнопозитивных образцов от образцов, действительно содержащих антитела к вирусу гепатита С, разработаны дополнительные «Supplemental» тесты.

Выявление РНК ВГС считается «золотым стандартом» в диагностике гепатита С и подтверждением позитивных результатов выявления анти-ВГС. В настоящее время для индикации РНК ВГС используется полимеразная цепная реакция.

Клиническое значение генотипов НСV

В процессе изучения вирусного гепатита С большое количество исследований было посвящено вопросам о связи генотипов/субтипов вируса с различными аспектами НСV-инфекции. У пациентов с субтипом 1b хронизация НСV-инфекции происходит в 90% случаев, в то время как с генотипами 2 и 3 – в 33-50%. (Аmоrоsо Р. еt а1, 1998). В ряде работ отмечено, что при инфицировании 1b генотипом наблюдается более тяжелое течение заболевания, развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (Mita E et al, 1994, Lau JYN et al, 1996, Serfaty L., et al 1997, Вruno S еt а1, 1997, Nagayama K. et al 2000). Пациенты с субтипом 3а имеют более выраженный стеатоз и поражения желчевыводящих путей, а так же более высокий уровень АLТ, чем пациенты с генотипом 1. При этом уровень фиброза более выражен у пациентов с субтипом 1b. (Мihm S et al, 1997). Инфицирование генотипом 1 НСV ведет к более быстрому прогрессированию ВИЧ инфекции (Sabin SA et al, 1997).

Учитывая широкий круг системных заболеваний, вызванных ВГС, предложено переитменовать гепатит С в инфекцию ВГС.

Экстрапеченочные проявления ВГС-инфекции:

1. Эндокринные – гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет.

2. Гематологические – смешанная кариоглобулинэмия, идиопатическая тромбоцитопения, апластическая анемия и др.

3. Кожные – некротизирующий васкулит, красный плоский лишай, узловая эритема, крапивница, витилиго.

4. Нейро-мышечные и суставные – миопатический синдром, периферическая полинейропатия, артриты, артралгии.

5. Почечные – гломерулонефрит.

6. Аутоиммунные – узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит, дерматомиозит.

7. Прочие – лимфоцитарный сиалоаденит, язвы роговицы, увеит.

Ответ на противовирусную терапию. При монотерапии интерфероном устойчивый ответ наблюдается у 18% пациентов инфицированных субтипом 1b и у 55% пациентов инфицированных другими генотипами (Davis Gl, et al., 1997). При комбинированной схеме лечения – интерферон + рибавирин стойкий ответ наблюдается у 28% пациентов инфицированных субтипом 1b и у 66% пациентов, инфицированных другими генотипами. (McHutchinson et al., 1998).

Международный Консенсус Европейского Общества по Изучению Печени (EASL) рекомендует перед началом противовирусной терапии проводить биопсию печени и определять генотип HCV. Продолжительность терапии зависит от вирусной нагрузки и генотипа. Пациентам, инфицированным субтипом 1b, рекомендуется комбинированная терапия интерфероном с рибавирином в течение 48 недель, пациентам, инфицированным геонотипами 2 и 3 – в течение 24 недель.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D, ВГD – Дельта-гепатит-инфекция, вызываемая вирсом гепатита D (ВГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающей тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия ВГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В. Дельта-инфекция существует в двух формах: острой инфекции с одновременным заражение вирусом гепатита В и дельта-вирусом – коинфекция и острой инфекции с заражением ВГD носителей поверхностного антигена вируса гепатита В – суперинфекция.

Дельта-гепатит, так же как и гепатит В, имеет практически повсеместное, но и неравномерное распространение. Частота случаев коинфекции колеблется в различных странах от спорадической регистрации до 25-30% от числа заболевших острым HВsAg-позитивным гепатитом.

Показателем широты распространения дельта-инфекции служит и частота выявления антител к дельта-антигену (анти-ВГD) среди носителей ВГВ и больных хроническим гепатитом. Считается, что около 5% HВsAg – носителей (приблизительно 15 миллионов человек) инфицированы дельта-вирусом.

Заражение гепатитом D происходит только при непосредственном попадании вируса в кровь, который далее с кровотоком попадает в печень. Предполагают, что печень является единственным органом, где происходит репликация вируса гепатита D. Механизм повреждения гепатоцитов при гепатите D до конца не ясен. Вместе с тем, принято считать, что ведущее значение в этом процессе занимает прямое цитопатогенное действие вируса.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G, ВГG – инфекция, вызываемая вирусом гепатита G. По своим клиническим проявлениям ГG ближе всего вирусному гепатиту С. Его часто называют НCV-подобным гепатитом. Острый ГG может протекать бессимптомно или манифестно. При манифестном течении преобладают безжелтушные и стертые варианты. Клинические проявления и степень повышения активности аминотрансфераз при остром ГG менее выражены, чем даже при остром гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии фульминантных форм гепатита изучается. Несмотря на пристальный интерес к проблеме гепатита G количество работ, посвященных изучению клинических проявлений этой инфекции ограничено. Вероятнее всего это можно объяснить редким выявлением случаев моноинфекции гепатита G.